○一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)保范圍累計(jì)600元以上醫(yī)療費(fèi)用可按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)
○醫(yī)保范圍費(fèi)用在600元（含600元）內(nèi)，無(wú)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，使用個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人現(xiàn)金支付
○門(mén)診看病沒(méi)有疾病病種限制
梧州零距離網(wǎng)-梧州日?qǐng)?bào)訊（記者 紀(jì)榮蘭）2月25日，職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“門(mén)診統(tǒng)籌”）保障機(jī)制在《梧州日?qǐng)?bào)》刊登后，讀者反響熱烈，同時(shí)也產(chǎn)生不少疑問(wèn)。3月2日，記者采訪(fǎng)市醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行相關(guān)政策的解讀。
■關(guān)于起付標(biāo)準(zhǔn)
針對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)，辦法稱(chēng)在一個(gè)參保年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到600元。
問(wèn)：起付線(xiàn)，600元是自己先出還是累計(jì)600元？醫(yī)保共濟(jì)可以用嗎？
答：起付標(biāo)準(zhǔn)通常也叫起付線(xiàn)，是指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)。就門(mén)診統(tǒng)籌來(lái)說(shuō)，一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)保范圍累計(jì)600元以上醫(yī)療費(fèi)用可按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保范圍費(fèi)用在600元（含600元）內(nèi)的無(wú)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，使用個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人現(xiàn)金支付。
另外，已辦理職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)捆綁的職工醫(yī)保參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工門(mén)診統(tǒng)籌和本人個(gè)人賬戶(hù)支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可以在家庭共濟(jì)賬戶(hù)支付。
問(wèn)：比如一個(gè)健康的成年人，突發(fā)腹瀉，去醫(yī)院花了200元，是自己支付還是統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)？
答：如果這個(gè)人當(dāng)年還沒(méi)有發(fā)生過(guò)門(mén)診費(fèi)用，此情況由于未達(dá)到600元起付標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人賬戶(hù)或者現(xiàn)金支付，不能統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
問(wèn)：比如有個(gè)患者有高血壓，需要長(zhǎng)期吃藥定期復(fù)診的，今年前兩個(gè)月已在醫(yī)院復(fù)診并開(kāi)藥300元，他3月份去看病復(fù)診，還需要自己支付嗎？
答：該患者看病復(fù)診時(shí)，如果其醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用年度累計(jì)未達(dá)到600元起付線(xiàn)，就由個(gè)人支付；如果后面的醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)600元，在支付限額以下，就可以由統(tǒng)籌基金按在職、退休的不同比例報(bào)銷(xiāo)。此外，長(zhǎng)期服藥的高血壓患者，除了門(mén)診治療，還可申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病治療。
■關(guān)于支付限額
辦法稱(chēng)，在職人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年1200元，退休人員支付限額為每人每年1800元。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付限額，以參保年度計(jì)算，超過(guò)年度支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付，年度限額不予結(jié)轉(zhuǎn)。
問(wèn)：是不是以后買(mǎi)藥超過(guò)1200元就只能自己用醫(yī)保卡或現(xiàn)金支付？
答：支付限額是指參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保統(tǒng)籌基金獲得的最高報(bào)銷(xiāo)金額，所以說(shuō)在超過(guò)支付限額后不能再獲得統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，可用個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。
■關(guān)于支付比例
辦法稱(chēng)，在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（分一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)）就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按在職、退休的不同比例分別負(fù)擔(dān)。但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的門(mén)診費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)。
例：退休職工李某某，因疾病在一家三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診，1月門(mén)診費(fèi)用（報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)）為200元，2月門(mén)診費(fèi)用（報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)）為400元，已累計(jì)達(dá)到600元（報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)費(fèi)用已達(dá)年度起付線(xiàn)）。3月門(mén)診費(fèi)用（報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)）為100元，李某某即可持社保卡在收費(fèi)處直接結(jié)算，享受醫(yī)保統(tǒng)籌55元的報(bào)銷(xiāo)（個(gè)人支付45元即可）。
可報(bào)銷(xiāo)金額是這樣計(jì)算：［200元（1月）+400元（2月）+100元（3月）-600元（起付線(xiàn)）］×55%（退休報(bào)銷(xiāo)比例）=55元。
■關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌待遇的支付范圍
辦法稱(chēng)，門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即屬于國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，如公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保險(xiǎn)消費(fèi)、健康體檢等，門(mén)診統(tǒng)籌不予支付。
問(wèn)：有規(guī)定看什么病嗎，感冒發(fā)燒或慢性病都可以？還有打疫苗能不能用？有什么病種不能報(bào)的嗎？
答：門(mén)診看病沒(méi)有疾病病種限制；疫苗不屬于醫(yī)保支付范圍，不能由門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
市醫(yī)保部門(mén)表示，將繼續(xù)完善門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，為廣大職工醫(yī)保參保人提供更惠民的門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)和待遇，也希望各單位和廣大靈活就業(yè)人員及時(shí)參加職工醫(yī)保，如在門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)方面有疑問(wèn)，可撥打電話(huà)6029173、6026652進(jìn)行咨詢(xún)。
