梧州零距離網-梧州日報訊（記者 紀榮蘭 通訊員 江振浩）醫保基金是人民群眾的“救命錢”。今年以來，市醫保部門通過自查自糾、共治、監管、集采等舉措，構建起全方位、多層次的基金監管體系，切實守護群眾“看病錢”“救命錢”。
自查自糾合力共治
“截至目前，全市共1001家定點醫藥機構已全部完成自查自糾工作，全市的醫療機構通過自查自糾共退回違規醫保基金1985萬元。”市醫保部門資金監管科相關人員說道。
市醫保局將自查自糾作為規范基金使用的重要抓手，組織定點醫藥機構對2023年1月1日至2024年12月31日期間醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫藥費用進行自查自糾，形成情況報告并按時報送。
“哪些是欺詐騙保行為？”“發現騙保怎么舉報？”日前，在市醫保局舉辦2025年醫保基金監管集中宣傳月現場宣傳活動中，醫保工作人員結合常見的欺詐騙保案例，向群眾講解醫保基金使用規范、個人權益保障、舉報違規線索等知識。
醫保基金安全需要全社會的共同參與。為此，該局在官方網站增設行政執法專欄，定期曝光違法違規典型案例，并聘請10名醫療保障基金社會義務監督員、公布打擊欺詐騙保舉報電話等方式，鼓勵公眾參與監督。
智能監管提高質效
近日，我市DRG智能監管系統對全病歷數據進行人工智能分析，發現患者張女士因慢性鼻竇炎到我市一家醫院就診并辦理住院，住院期為1天，醫保DRG統籌支付751.37元，住院檢查檢驗費用占總費用90.07%。經DRG智能監管系統綜合判別其為低標準入院，最終醫院清退違規醫保基金751.37元。
我市作為DRG國家醫保反欺詐大數據應用監管試點城市，強化信息支撐和數據賦能，建成的醫保DRG反欺詐大數據應用監管系統對醫保結算清單和全病歷信息進行關聯審核，依托人工智能技術對全病歷信息進行深度醫學內涵理解和嚴密醫學邏輯推理，篩查出違規數據，實現全病歷、全覆蓋、常態化的醫保基金監管。
深化集采減輕負擔
為規范公立醫療機構藥品和醫用耗材采購工作，我市還持續推進藥品和醫用耗材集中帶量采購改革，有效減輕患者負擔，節約醫保基金。
今年2月，第五批國家組織高值醫用耗材人工耳蝸集采中選產品正式在我市落地執行。此次集采單套人工耳蝸（含植入體、言語處理器）價格從20萬元左右降至5萬元左右，最低僅需3.15萬元，降幅超75%，惠及我市聽障群體。
為保障公眾用藥和醫保基金安全，市醫保部門全面推廣藥品耗材追溯碼在醫保領域的應用，實現藥品耗材全程可追溯，有效防范和打擊各類違法違規行為。截至目前，我市已有169家醫療機構和821家藥店開展追溯碼采集上傳工作，形成了覆蓋全市的藥品耗材追溯網絡。全市累計采集藥品、耗材追溯碼達4216.7萬條，龐大的數據量為藥品耗材的全程追溯提供了數據支撐。
